La mise en place d’un protocole médico-chirurgical de l’occlusion intestinale maligne non résécable sur le CHU de Grenoble a permis, par une étude prospective sur un peu plus de 2 ans, de suivre 36 patients pour 37 épisodes occlusifs. Tous présentaient une occlusion intestinale avec carcinose péritonéale et aucun ne pouvait bénéficier d’un traitement curatif. L’utilisation d’une endoprothèse était toujours proposée lorsque possible.

Le protocole comportait 3 étapes thérapeutiques successives : l’étape I correspondait à la tentative sur 5 jours de levée d’occlusion par un stéroïde, et de contrôle des symptômes par l’utilisation d’antiémétiques, d’antisécrétoires anticholinergiques et d’antalgiques si nécessaire. En cas de nausées ou de vomissements rebelles ou devant un volume de sécrétion gastrique par la SNG supérieure à 1 litre/24, l’étape II proposait un analogue de la somatostatine. Au bout de 3 jours, si ce traitement restait inefficace, l’étape III consistait à la réalisation d’une gastrostomie de décharge.

Le devenir des patients montre que pour les 37 épisodes occlusifs considérés, l’occlusion a été levée par un traitement médicamenteux seul 14 fois (12 dans l’étape I ; 2 dans l’étape II) et les symptômes ont été contrôlés, malgré l’absence de levée d’occlusion, 10 fois (7 : étape I ; 3 : étape II). Six patients ont été soulagés par une gastrostomie de décharge permettant au total un contrôle des symptômes sans port de SNG au long cours dans 31 situations sur 37 ( 4 %). Les 6 patients restants ont gardé des vomissements rebelles imposant l’utilisation d’une SNG jusqu’à leur décès.

Vingt-cinq épisodes occlusifs (68 % de l’effectif total) ont été contrôlés dans un délai inférieur ou égal à 10 jours. La médiane de délai de réalisation de gastrostomie était de 17 jours. La médiane de durée de vie des patients était de 28 jours

Ces résultats très positifs pourraient peut-être être optimisés en utilisant d’emblée un analogue de la somatostatine plutôt qu’un anticholinergique mais le rapport coût/bénéfice reste à évaluer. Dans tous les cas, ils soulignent l’intérêt d’un travail multidisciplinaire entre les équipes de soins palliatifs et les spécialiste d’organes des équipes médicales et chirurgicales prenant en charge des patients en fin de vie.

A prospective medicosurgical protocol was implemented for 37 episodes of intestinal obstruction in 36 patients followed for more than two years at the Grenoble University Hospital. All 37 episodes resulted from unresectable peritoneal carcinomatosus. An endoprosthesis was proposed whenever feasible.

The protocol involved three successive therapeutic phases: the first phase involved a five-day attempt to relieve the obstruction with corticosteroids and to control the symptoms with antiemetic agents, anitcholinergic antisecretory agents, and antalgesics as needed. In the event of refractory nausea or vomiting with greater than 1.25 l gastric secretion, the second phase was initiated using somatostatin analog. If this treatment was ineffective after three days, phase three was undertaken with gastrostomy.

Outcome showed that for the 37 episodes of obstruction, medical treatment enabled relief in only 14 times (12 in phase I and 2 in phase III) and that symptoms were controlled despite persistent obstruction in 10 episodes (7 in phase I and 3 in phase II). Six patients were relieved by the gastrostomy providing symptom control without a long-term nasogastric tube for 31 of the 37 episodes (84%). The six remaining patients experienced persistent vomiting and required a nasogastric aspiration until death.

Twenty-five episodes (68% of overall total) were controlled for 10 days or less. Median time to gastrostomy was 17 days. Median survival was 28 days.

These very positive results could be optimized by using somatostatin analog as first intention treatment instead of anticholinergic agents. The cost/effectiveness ratio remains however to be evaluated. In any case, this multidisciplinary work between palliative care and specialized medical and surgical teams demonstrated its usefulness for the management of terminally ill patients.